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Im Jahr 2018 wird Brustkrebs mit 286.670 Neuerkrankungen die häufigste neu diagnostizierte Krebserkrankung in den USA sein und den Lungenkrebs (sowohl bei Männern als auch bei Frauen) nach Prognosen der American Cancer Society um mehr als 50.000 Neuerkrankungen übertreffen.

Bei fast allen dieser Brustkrebsarten werden Patienten operiert, um bösartige oder prämaligente Erkrankungen zu entfernen.

Die große Anzahl der durchgeführten Mastektomien und Lumpektomien macht die Brustkrebsoperation zu einer der 20 häufigsten Arten von Operationen in den USA. Und das berücksichtigt nicht die noch häufiger vorkommenden Brustbiopsien.

Trotz des Umfangs der Brustoperationen gibt es keine amerikanische Zertifizierungsstelle, die speziell und ausschließlich für die Operation der Brust bestimmt ist, wie zum Beispiel für die Operation des Dickdarms und des Rektums, der Brust, des Gefäßsystems sowie der Gelenke und Knochen.

Stattdessen werden in den USA Ärzte, die Brustoperationen durchführen, vom American Board of Surgery zertifiziert, das seinen Hauptsitz in Philadelphia hat und 1937 von Allgemeinchirurgen gegründet wurde. So sind Brustchirurgen für die allgemeine Chirurgie zertifiziert, eine Spezialität, die eine breite Palette von Operationen umfasst, einschließlich des Entfernens von Anhängen und des Fixierens von Hernien.

Allgemeinchirurgen beginnen in der Regel nach 5 Jahren Aufenthalt in der Allgemeinchirurgie, einschließlich Brustoperationen. Sie erhalten dann eine weitere "on the job Ausbildung" mit Brüsten, erklärte Dr. Mark A. Malangoni, ein langjähriger Akademiker und Chirurg. Malagoni war stellvertretender Geschäftsführer des American Board of Surgery, verließ jedoch kürzlich die Organisation.

Obwohl nicht alle Chirurgen in den USA vom Vorstand zertifiziert sind, ist die Zertifizierung durch einen anerkannten Vorstand ein Gütesiegel, das zur Gewährleistung von Kompetenz und Qualitätspflege beiträgt. Es fördert auch den beruflichen Ruf und hilft beim entscheidenden Zugang zu Operationssälen in Krankenhäusern.

Trotz der Sicherheitsvorkehrungen kann die Qualität der Brustkrebschirurgie in den USA verbessert werden. Dies deutet auf neuere Studien hin, die unter anderem eine "Epidemie" von Wiederholungen, eine schlechte Aufnahme von Empfehlungen für Operationen an axillären Lymphknotenoperationen und eine steigende Anzahl fragwürdiger Mastektomien dokumentiert haben .

Wenn man sich also das Gesamtbild der Brustchirurgie in Amerika ansieht, stellt sich die Frage: Sollte die Brustchirurgie eine medizinische Spezialität mit eigenem Vorstand und entsprechender Zertifizierung sein?

Vielleicht schlug Dr. Peter Beitsch vor, ein Chirurg bei der Dallas Surgical Group in Texas und ehemaliger Präsident der American Society of Breast Surgeons, einer Berufsgruppe, die keine Autorität in Bezug auf die Zertifizierung besitzt.

Beitsch klang wie eine östliche Kontemplative und gab Medscape Medical News einen rätselhaften Kommentar: "Wenn Dinge als Spezialität bezeichnet werden, ist das wie alles auf der Welt - es ist eine gute und eine schlechte Sache. Es gibt ein Ying und Yang. Es ist ein." Kiesel in einen Teich geworfen, und die Wellen - Sie sehen sie nicht immer kommen. "

Beistch sprach aber auch deutlich: "Ich würde sagen, dass der Hauptgrund dafür, dass es kein amerikanisches Board of Breast Surgery (oder eine Brustspezialität innerhalb des American Board of Surgeons) gibt, der Widerstand von Allgemeinchirurgen in diesem Land ist", die einen Verlust von Patienten befürchten und Einnahmen.

Beitsch lobte schnell die Allgemeinchirurgen und ihre Arbeit in der Brustchirurgie: "Brustchirurgen in den USA sind sehr kompetent und gut ausgebildet, einschließlich derer, die eine Ausbildung in der Allgemeinchirurgie absolvieren."

Er erklärte auch, dass Allgemeinchirurgen, die eine "Teilpraxis" in der Brustchirurgie haben, etwa 50% der Mitglieder der American Society of Breast Surgeons ausmachen. Kurz gesagt, Allgemeinchirurgen sind in der Brustchirurgie unverzichtbar.

Die anderen 50% dieser Gesellschaft bestehen aus "Nur-Brust" -Chirurgen, von denen viele spezielle Stipendien erhielten, entweder in der chirurgischen Onkologie oder in der Brustchirurgie. Diese Gruppe, so Beitsch, möchte, dass ihr Fachwissen auf dem medizinischen Markt vollständig anerkannt und gebrandmarkt wird, und die Bezeichnung von Fachgebieten oder Subspezialitäten im Auge behalten.

Malangoni sieht die Dinge etwas anders.

Nicht jeder Operationstyp bekommt ein eigenes Board, erklärte er. Es gibt kein Board für Appendektomien oder bariatrische Operationen.

Er wies auch auf eine "analoge Situation" für Brustoperationen bei einer anderen Form der Krebsbehandlung hin.

Malangoni sagte, dass es beim American Board of Internal Medicine eine Spezialzertifizierung für Hämatologie / Onkologie gibt. Zu dieser Gruppe gehören medizinische Onkologen, die nur Brustkrebs behandeln, aber kein separates Gremium haben.

"Ein Großteil der Pflege für Brustkrankheiten in diesem Land wird von Personen geleistet, die keine Stipendien für Brustoperationen erhalten haben", betonte er in einem Interview. "Es wird von Allgemeinchirurgen bereitgestellt, oft in Gemeinden außerhalb großer städtischer Gebiete, in denen es keine große Konsolidierung von Chirurgiespezialisten gibt."

Zur gleichen Zeit sagte Malangoni etwas, das die Idee, dass Brustchirurgie eine Spezialität mit einem Brett sein sollte, etwas unterstützt. "Der Zweck der Gremien war es, Personen zu unterscheiden, die über eine besondere Ausbildung und besondere Fachkenntnisse verfügten" - ohne dies hätten andere Chirurgen "vermutlich nicht so gute Ergebnisse erzielt", sagte er.

Die Schaffung verschiedener chirurgischer Boards war "evolutionär", sagte Malangoni gegenüber Medscape Medical News. Zum Beispiel entwickelten sich aus dem American Board of Surgery Fachgebiete für Thorax-, plastische und neurologische Chirurgie, "als sich diese Disziplinen weiterentwickelten und mehr Personen in diesen Bereichen praktizierten", erklärte er.

Diese Entwicklung wird häufig durch das Wachstum der Zahl der Praktizierenden in einem bestimmten Bereich vorangetrieben.

"Um eine Zertifizierungsstelle zu haben, muss man eine bestimmte Anzahl von Personen haben, die in dieser Disziplin zertifiziert werden", fügte er hinzu. Die Komplexität eines jeden chirurgischen Typs ist ebenfalls Teil davon - mit fortschreitendem Feld nimmt die Komplexität häufig zu.

"Die Komplexität der Brustchirurgie hat zugenommen. Sie ist viel komplizierter als früher", stimmte Beistch zu.

Brustkrebs wird jetzt immer komplexer, stimmte Malangoni zu. "In der Vergangenheit gab es nur sehr wenige Arten von Brustkrebs, während Brustkrebs heute mit Gentests und molekularen Bewertungen ein Schlagwort für viele Krebsarten ist."

Verschiedene Brustkrebs-Subtypen sind mit unterschiedlichen Prognosen verbunden und haben unterschiedliche Behandlungen und Ergebnisse, fügte er hinzu.

Ist dies für ein eigenes Board qualifiziert? "Ich habe keine gute Antwort darauf", sagte Malangoni.

Letztendlich muss jedes neue Gremium vom American Board of Medical Specialties vereinbart werden, das 24 verschiedene Gremien für medizinische Fachgebiete überwacht.

In einer E-Mail an Medscape Medical News stellte Dr. Mira Irons, Senior Vice President für akademische Angelegenheiten der Gruppe, fest, dass die Einführung neuer Fachgebiete und Subspezialitäten einen Prozess beinhaltet, der die Einrichtung eines medizinischen Stipendienprogramms des Akkreditierungsrates für medizinische Ausbildung umfasst in einem Gebiet.

Das American Board of Surgery hat einen neuen Geschäftsführer, Dr. Jo Buyske, einen Chirurgen aus Philadelphia, der "den Flugzeugträger umdreht, aber das dauert ein wenig", sagte Beitsch.

Seit 1976 müssen Chirurgen nach der Erstzertifizierung alle 10 Jahre eine umfassende Rezertifizierungsprüfung bestehen. Das hat sich in diesem Jahr geändert. Jetzt gibt es eine kürzere Aufrechterhaltung der Zertifizierungsprüfung - 40 Fragen, die alle zwei Jahre zu beantworten sind -, die sich mehr auf die Praxis konzentrieren soll. Das Zeitfenster für die diesjährige Prüfung erstreckt sich bis zum 5. November.

Die Hälfte der Untersuchung besteht aus "chirurgischen Kernprinzipien" wie der präoperativen Beurteilung und Behandlung häufiger Komplikationen bei allen Operationstypen. Die andere Hälfte der Untersuchung ist in vier Bereiche / Wahlmodule unterteilt, aus denen Chirurgen auswählen können, einschließlich Verdauungstraktchirurgie und Brustchirurgie.

Die vier Bereiche wurden auf der Grundlage früherer Daten zum Operationsvolumen ausgewählt.

Mit der Einführung eines "kontinuierlichen Zertifizierungsprozesses" versucht das American Board of Surgeons, "sich an [sich ändernde] Umstände anzupassen", sagte Malangoni.

"Die Einleitung einer modularen Prüfung, die Ihr Wissen auf einen bestimmten Bereich konzentriert, ist ein erster Schritt in diese Richtung", sagte er.

Es ist unwahrscheinlich, dass das American Board of Surgeons zu diesem Zeitpunkt den Status einer Brustchirurgie als Spezial- oder Subspezialität gewährt, schlug Beitsch vor.

Er erzählte die Geschichte des letzten derart mutigen Schrittes, den das Board vor ein paar Jahrzehnten unternahm - der Etablierung der Gefäßchirurgie als Bereich der primären Spezialzertifizierung.

"Zu dieser Zeit führten die meisten Allgemeinchirurgen Gefäßoperationen durch", sagte Beitsch.

Als nächstes wurden Allgemeinchirurgen aus dem chirurgischen Markt verdrängt - normalerweise in Krankenhäusern.

"Krankenhäuser würden dem Allgemeinchirurgen sagen:" Wo ist Ihr Zertifikat für Gefäßchirurgie? ' "erklärte Beitsch.

"Der Chirurg würde antworten: 'Nun, ich habe keine, ich habe sie in meiner Ausbildung 10 oder 20 Jahre für allgemeine Chirurgie gelernt und ich mache sie seit 10 bis 20 Jahren in diesem Krankenhaus.' Dann würde das Krankenhaus sagen: "Andere Ärzte haben es, und wenn Sie zurückgehen und Ihre Zertifizierung erhalten möchten [ein 1- bis 2-jähriger Prozess], dann großartig. Ansonsten verwenden wir die zertifizierten Chirurgen." ""

Allgemeinchirurgen befürchten, dass eine Brustoperation, wenn sie eine besondere Bezeichnung erhält, zu einer Wiederholung des Debakels der Gefäßchirurgie führen wird, sagte Beitsch. Für Allgemeinchirurgen sei die Geschichte der Gefäßchirurgie eine warnende Geschichte, sagte er.

"Die überwiegende Mehrheit der Brüste wird von Allgemeinchirurgen in den Vereinigten Staaten versorgt, und die überwiegende Mehrheit leistet gute bis ausgezeichnete Arbeit damit. Ich denke, sie sind angemessen vorsichtig, weil sie gute Arbeit in der Brustchirurgie leisten will das auch weiterhin tun ", schloss Beitsch.

Dr. Beitsch, Dr. Malagnoni und Dr. Irons haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.

Folgen Sie dem leitenden Journalisten von Medscape, Nick Mulcahy, auf Twitter: @MulcahyNick

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