Anonim

Die lang erwarteten Ergebnisse

Michelle O'Donoghue, MD, MPH : Ich bin Dr. Michelle O'Donoghue vom Brigham and Women's Hospital in Boston und Ermittlerin bei der TIMI Study Group. Zu mir gesellt sich Dr. Karol Watson von der University of California im Los Angeles Medical Center, Codirektor des Präventivmedizin-Programms. Wir nehmen an den wissenschaftlichen Sitzungen der American Heart Association teil, und einer der größten Diskussionspunkte waren die Ergebnisse der DAPT-Studie (Dual Antiplatelet Therapy) [1, 2], die seit mehreren Jahren mit Spannung erwartet wird. Wie war Ihre erste Reaktion auf die Ergebnisse der DAPT-Studie?

Karol Watson, MD, PhD : Dies war eine fabelhaft durchgeführte Studie, und ich bin dankbar, die Ergebnisse zu hören. Seit Jahren bewegt sich das gesamte Gebiet in Richtung einer immer kürzeren Dauer der dualen Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT). Im Hinterkopf kenne ich die Pathophysiologie, und es ist sinnvoller, dass DAPT von Vorteil ist. Ich war sehr gespannt auf diese Ergebnisse und tröstete mich, dass das, was ich getan habe, richtig ist. Eine andere Sache, die ich aus dieser Studie mitgenommen habe, war, dass wir uns wegen seiner schützenden Wirkung auf Stents und Stentthrombosen auf DAPT konzentrieren, aber wir sehen auch eine große schützende Wirkung auf kardiovaskuläre Ereignisse in den nicht stentbezogenen Arterien.

Dr. O'Donoghue : Sie sprechen einen guten Punkt an. Das Pendel hat hin und her geschwungen. Für eine Weile, nachdem die ersten Bedenken hinsichtlich einer Stentthrombose aufgetaucht waren, zögerten viele von uns, DAPT zurückzuziehen. Anschließend ergaben sich mehrere Studien, die darauf hinwiesen, dass wir mit kürzeren DAPT-Perioden davonkommen könnten.

Viele dieser Studien waren jedoch kleiner, wenn auch in ihren Ergebnissen ziemlich konsistent, aber die Konfidenzintervalle waren immer ziemlich breit. Die Ergebnisse von DAPT sind ziemlich überzeugend. Ich war beeindruckt von der dramatischen Verringerung der kardiovaskulären Ereignisse sowie der Stentthrombose im Bereich von 70%.

Dr. Watson : Es war erfreulich zu sehen, dass die Stentthrombosezahlen gering waren, aber es gab eine große Verringerung. Eine kleine Anzahl eines verheerenden katastrophalen Ereignisses ist immer noch wichtig. Die Daten darüber, wann die DAPT abgesetzt wurde und wie schnell die kardiovaskulären Ereignisse zunahmen, waren bemerkenswert. Darüber haben wir uns immer Sorgen gemacht. Dies ist ein sehr guter Beweis dafür, dass DAPT nicht nur für einen Stent, sondern für die gesamte Koronaranatomie von Vorteil ist.

Rebound-Effekt?

Dr. O'Donoghue : Das gab mir auch eine Pause. Eines der besten Dinge am Studiendesign war, dass sie eine Beobachtungsperiode hatten, nachdem alle die DAPT abgebrochen hatten. Es war bemerkenswert, wie steil diese Kurve war. Es wirft die Frage auf, ob es einen physiologischen Rückprall für kardiovaskuläre Ereignisse gibt, nicht nur eine reguläre Flugbahn.

Dr. Watson : Das ist ein guter Punkt. Sicher wissen wir, dass Sie mit DAPT eine sehr wirksame Thrombozytenhemmung erhalten, aber hat dieser Verlauf des Anstiegs der Ereignisse gezeigt, dass es einen Rückpralleffekt gibt, oder ist es nur ein Verlust der Thrombozytenhemmwirkung? Ich weiß es nicht.

Dr. O'Donoghue : Es ist ein Gebiet, das wir weiter erforschen müssen. Aufgrund dieser Beobachtungen können wir nichts abschließend sagen. Ich war beeindruckt von der Steilheit des Abhangs, und dies wurde besonders deutlich, als Prasugrel [Effient, Lilly / Daiichi-Sankyo] innerhalb der Gruppe mit Taxus Liberté-Stents abgesetzt wurde. [3] Es gibt mir auch eine Pause, wenn ich über einen vorübergehenden Therapieabbruch bei Patienten nachdenke, die operiert werden müssen oder aus einem anderen Grund, unabhängig davon, ob sie einem erhöhten Risiko ausgesetzt sind oder nicht, selbst wenn dies nur für kurze Zeit der Fall ist.

Dr. Watson : Genau. Wenn es sich um eine lebenserhaltende Operation handelt, ist dies sinnvoll, aber normalerweise ist es eine Zahnreinigung oder etwas anderes, das mich fragen lässt, ob wir unseren Patienten einen großen Nutzen bringen, wenn wir die DAPT oder sogar eine einzelne Thrombozytenaggregationshemmung abbrechen.

Non-CV-Mortality Bump

Dr. O'Donoghue : Wie haben Sie auf den starken Trend zu einem höheren Sterberisiko bei Patienten reagiert, bei denen eine längere DAPT durchgeführt wurde?

Dr. Watson : Ein Anstieg der Gesamtmortalität lässt uns immer innehalten. In Bezug auf die biologische Plausibilität gibt es keine Erklärung für eine echte Zunahme. Es ist möglich, dass der Anstieg des Krebses auf die höhere Inzidenz zu Studienbeginn und das Glücksspiel zurückzuführen ist. Es ist etwas, das wir uns ansehen sollten, aber wenn Sie sich die Gesamtheit der Beweise für DAPT ansehen, gibt es keine Beweise für eine erhöhte Mortalität.

Dr. O'Donoghue : Sie möchten ein potenzielles Signal für einen Schaden niemals völlig außer Acht lassen, aber gleichzeitig haben wir andere Studien, die in einer in Lancet [4] veröffentlichten Metaanalyse kombiniert wurden, die keinen Anstieg beider Herz-Kreislauf-Systeme nahe legte oder nicht kardiovaskuläre Mortalität. Wenn Sie sich den früheren DAPT-Studien wie der CHARISMA-Studie zuwenden [5], gibt es keinen Hinweis auf ein erhöhtes Risiko für einen vaskulären oder nicht-vaskulären Tod, und dies ist ähnlich wie bei CURE-Studien. [6] Es scheint das Glücksspiel zu sein. Es ist ein bisschen wie ein Kopfkratzer.

Dr. Watson : Wir werden es sehen, aber ich fühle mich sehr wohl, dass dort nichts ist. Der große Nutzen, den wir bei vaskulären Ereignissen sahen, war signifikant.

Dr. O'Donoghue : Sie haben auch darauf hingewiesen, dass nicht alles von einer Stentthrombose getrieben wurde. Wir haben das in anderen Studien gesehen. Dies steht im Einklang mit den Patienten mit höherem Risiko im Rahmen der CHARISMA-Studie. [7] Wir hatten auch die Studie [8] von Vorapaxar [Zontivity, Merck Sharpe & Dohme] bei Patienten mit stabiler Koronararterienerkrankung, die einen langfristigen Nutzen für die Thrombozytenhemmung zeigten.

Dr. Watson : Wenn Sie darüber nachdenken, macht es Sinn. Wenn Sie an einer atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankung leiden, haben Sie diese überall, nicht nur in einer Läsion. Wenn diese 30% bis 50% Plaques lange genug dort sitzen, werden sie hin und wieder platzen. In diesem Fall benötigen Sie ein wirksames Thrombozytenaggregationshemmer an Bord, um die Folgen zu verhindern.

Dr. O'Donoghue : Insgesamt sind die Ergebnisse beruhigend, auch für die laufende PEGASUS-Studie [9], in der die Anwendung von Ticagrelor [Brilinta, AstraZeneca] gegen Placebo bei Patienten mit post-myokardialem Infarkt untersucht wird.

Dr. Watson : Ich stimme definitiv zu. Es wäre schön gewesen, wenn Ticagrelor in die DAPT-Studie aufgenommen worden wäre.

Dr. O'Donoghue : Das Gleichgewicht zwischen Wirksamkeit und Sicherheit war relativ beruhigend. Einige Menschen werden immer noch von dem erhöhten Risiko für zumindest mäßige Blutungen in der DAPT-Studie betroffen sein. Für mich wird dies durch die dramatische Reduzierung der kardiovaskulären Ereignisse ausgeglichen.

Dr. Watson : Richtig. Bei unseren Hochrisikopatienten besteht die größte Lebensgefahr in atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Wir werden immer überlegen müssen, wie wir dieses Risiko reduzieren können.

Dr. O'Donoghue : Viele Menschen werden gespannt auf die Ergebnisse von PEGASUS im nächsten Jahr warten. DAPT gibt uns bereits viele Informationen, die wir in unsere klinische Praxis integrieren können.