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SAN FRANCISCO, CA - Die Verwendung eines Geräts zum Schließen des patentierten Foramen ovale (PFO) bei Patienten mit einem kryptogenen ischämischen Schlaganfall kann das Risiko eines weiteren Schlaganfalls verringern. Dies deutet auf neu veröffentlichte 10-Jahres-Daten aus der RESPECT-Studie hin.

In der Intention-to-Treat-Population (ITT) des erweiterten Follow-up hatten diejenigen, die einen PFO-Verschluss mit einem Amplatzer-PFO-Okkluder (St. Jude Medical) nach dem Schlaganfall erhielten, eine relative Risikoreduktion von 54% für einen wiederkehrenden kryptogenen Schlaganfall im Vergleich zu denen, die dem medizinischen Management zugewiesen wurden ( Antikoagulanzien).

Obwohl die ursprüngliche 980-Personen-Studie bei behandelten und vorab festgelegten Pro-Protokoll-Analysen eine Überlegenheit des PFO-Verschlusses gegenüber dem medizinischen Management zeigte, verfehlte sie in der ITT-Analyse ihren primären Endpunkt einer signifikanten Risikominderung für wiederkehrende Schlaganfälle.

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Dr. John D. Carroll

In der erweiterten Analyse "zeigte sich der Behandlungseffekt jedoch vollständig in den Arten von Schlaganfällen, für die ein Verschluss vorgesehen ist", sagte Dr. John D. Carroll (Medizinische Fakultät der Universität von Colorado, Aurora) den Teilnehmern bei einer Pressekonferenz hier auf der TCT 2015 "Das Verfahren und das Gerät sind sicher, und die Behandlung mit dem Okkluder war der medizinischen Behandlung überlegen."

Carroll sagte später gegenüber Heart Wire von Medscape, dass dies ein schwierig zu untersuchender Bereich gewesen sei und mehrere Jahre gedauert habe, "um zu verfeinern, was wir tun und welche Fragen wir stellen. Wichtige Fragen können nicht innerhalb weniger Jahre beantwortet werden . "

Schwierige Bevölkerung

Die Diskussionsteilnehmerin Dr. Roxana Mehran (Medizinische Fakultät des Mount Sinai, New York) stimmte zu, betonte jedoch, dass der ursprüngliche Versuch, da er seine Endpunkte nicht erreichte, "all dies mit ein wenig Salzkorn einnehmen sollte", insbesondere weil der Studie hatte hohe Abbrecherquoten.

Dennoch stellte Mehran fest, dass "Langzeit-Follow-up zeigt, dass sich die Kurven weiter trennten", und dass die neuen Ergebnisse für mehrere Untergruppen besonders stark waren.

"Wenn ich PFO und einen Schlaganfall hätte, würde ich wollen, dass mein PFO geschlossen wird", fügte Moderator Dr. Ajay J Kirtane (New Yorker Presbyterianisches Krankenhaus / Columbia University Medical Center) hinzu. "Eine Abbrecherquote von 900 bis 600 Patienten nach 5 Jahren ist in den meisten Follow-ups klinischer Studien nicht wirklich erfolgreich. Aber dies ist eine herausfordernde Gruppe, und ich glaube an die Ergebnisse."

Carroll stellte fest, dass PFO eine bekannte Hauptursache für kryptogenen Schlaganfall ist, insbesondere bei Personen, die jünger als 60 Jahre sind. "Ein Drittel der ischämischen Schlaganfälle wird als kryptogen eingestuft", sagte er und fügte hinzu, dass dieser Schlaganfalltyp als "Hirninfarkt definiert ist, der trotz umfangreicher Untersuchungen nicht eindeutig auf eine Ursache zurückzuführen ist".

Für PFO-Patienten mit einem früheren kryptogenen Schlaganfall fordern die aktuellen Richtlinien die Behandlung mit Antikoagulanzien, um ein Wiederauftreten des Schlaganfalls zu verhindern.

Wie von Heart Wire berichtet, wurden die Ergebnisse der RESPECT-Hauptstudie erstmals auf der TCT 2012 vorgestellt und anschließend im New England Journal of Medicine veröffentlicht. Die Forscher bewerteten die Ergebnisse bei PFO-Patienten, die jünger als 60 Jahre waren und in den letzten 270 Tagen einen kryptogenen Schlaganfall hatten. Insgesamt 499 wurden zufällig dem PFO-Verschluss mit dem kleinen Amplatzer-Okkludergerät zugeordnet, das über die Beinvene eingeführt wird, und 481 wurden dem medizinischen Management zugeordnet. Die erste Analyse umfasste 3, 0 bzw. 2, 7 Jahre Follow-up.

Die ITT-Analyse zeigte eine 46, 6% ige Risikoreduktion des Schlaganfalls für die PFO-Verschlussgruppe, die statistisch nicht signifikant war. Die Reduktion stieg jedoch auf 63, 4%, wenn die gemäß Protokoll behandelten Patienten bewertet wurden.

"Längste Nachuntersuchung"

In der neuen, erweiterten Analyse hatte die PFO-Verschlussgruppe eine durchschnittliche Nachbeobachtungszeit von 5, 5 Jahren gegenüber 4, 9 Jahren für diejenigen, die eine medizinische Behandlung erhielten - für 2769 bzw. 2376 Patienten insgesamt. "Dies war das längste Follow-up, das jemals in der größten randomisierten Studie [dieses Typs] durchgeführt wurde", sagte Carroll mit einer Studiendauer von mehr als 10 Jahren.

In der gesamten ITT-Analyse, die sowohl kryptogene als auch als "andere" klassifizierte Schlaganfälle umfasste, gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen für Schlaganfälle aller Ursachen. Es gab jedoch eine signifikante Verringerung des PFO-Verschlusses gegenüber dem medizinischen Management, wenn die Forscher die Inzidenz eines kryptogenen Schlaganfalls speziell untersuchten (10 Schlaganfälle gegenüber 19; Hazard Ratio 0, 46, P = 0, 04).

Carroll bemerkte, dass eine Komplikation in der Studie darin bestand, dass 20% der Patientenpopulation über den ursprünglichen Grenzwert von 60 Jahren hinaus gealtert waren, wodurch die älteren Patienten anfälliger für nicht verschlüsselte Schlaganfälle wurden - was durch einen PFO-Verschluss nicht verhindert werden kann.

Wenn die ITT auf Personen unter 60 Jahren beschränkt wurde, betrug die relative Risikoreduktion für einen Schlaganfall aller Ursachen 52% für den PFO-Verschluss gegenüber der Kontrollgruppe (P = 0, 035). Zusätzlich gab es eine 75% ige relative Risikoreduktion für kryptogenen Schlaganfall bei Patienten mit PFO-Verschluss, die ein atriales Septumaneurysma oder "erhebliche Shunts" hatten (P = 0, 007).

Es gab keine geräte- oder verfahrensbedingten Vorfälle von intraprozeduralen Schlaganfällen oder Geräteerosion, Thrombose oder Embolisation während der Nachsorge. Die Rate der Gefäßkomplikationen betrug 0, 9% und die Rate der Geräteexplantation betrug 0, 4%. Der einzige signifikante Unterschied zwischen den Gruppen bei schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen bestand in einer tiefen Venenthrombose / Lungenembolie (17 Ereignisse gegenüber drei Ereignissen).

Carroll berichtete, dass die Abbrecherquote nicht belanglos sei. Obwohl bei der 4- bis 5-Jahres-Nachuntersuchung noch etwa 600 Patienten eingeschlossen waren, sank diese Zahl zum 8-Jahres-Zeitpunkt auf etwa 150 und zum 10-Jahres-Zeitpunkt auf nur 30. Interessanterweise hatte der Arm des medizinischen Managements signifikant höhere Abbruchraten als der Arm des PFO-Verschlusses. "Dies war wahrscheinlich kein Zufall. Die Leute, die aus dem Geschäft ausschied, um anderswo eine Off-Label-Schließung zu beantragen [11%], hatten vor ihrem Index-Strich einen früheren Schlaganfall. " er erklärte.

"Ich denke, die Daten sind jetzt sehr überzeugend", sagte Carroll. "Das anhaltende Schlaganfallrisiko wurde erheblich reduziert, was für diese Menschen sehr viel bedeutet", sagte er. "Es besteht ein dringender Bedarf an randomisierten Langzeitdaten, und das haben wir so gut wie möglich bereitgestellt."

Er fügte hinzu, dass die Absicht nun darin bestehe, der FDA eine Präsentation für eine mögliche eventuelle Genehmigung vorzulegen.

"Tiefgreifende Reduktion"

"Zusammenfassend: Wenn Sie einen Schlaganfall und einen PFO haben, zeigt diese randomisierte Studie, dass Sie wiederkehrende Schlaganfälle durch Schließen reduzieren? Die Antwort lautet Nein", sagte Moderator Kirtane während der Pressekonferenz.

"Aber wenn Sie ein junger Patient sind, bei dem es wahrscheinlich kryptogen ist, oder wenn Sie Merkmale haben, die Sie dafür prädisponieren würden, dann wäre es zumindest meiner Meinung nach aufgrund dieser Ergebnisse sinnvoll, den PFO zu schließen . " Er fügte jedoch hinzu, dass der Genehmigungsprozess für das Gerät und das Verfahren "eine Herausforderung sein wird".

Als das neunköpfige Expertengremium gefragt wurde, ob es PFO habe und in den Vierzigern sei, welche von ihnen dieses Verfahren durchführen lassen würden, hoben alle bis auf ein Mitglied die Hände. Dr. Jeffrey Popma (Beth Israel Deaconess Medical Center) sagte, dass er alle Daten in diesem Szenario gründlich untersuchen möchte. "Aber basierend auf diesen langfristigen Ergebnissen würde ich es wahrscheinlich tun."

Mehran sagte später gegenüber Heart Wire, dass die Studie aufgrund des enormen Arbeitsaufwands und der langen Nachsorge "sehr wichtig" sei. "Sie fühlen sich sehr gezwungen zu sagen, dass wir jetzt viel mehr Beweise haben als bisher, dass Patienten mit einem Schlaganfall und einem PFO und keiner anderen Ursache ihren PFO geschlossen haben sollten, um einen kryptogenen Schlaganfall zu verhindern."

In Bezug auf die Handerhöhung durch das Gremium sagte Mehran, dass dies die Bedeutung dieser Themen verdeutlicht. "Obwohl die Testdaten nicht besonders gut aussehen, weil Sie Aussetzer usw. haben und Sie als Purist sagen könnten, dass dies niemals die Musterung bestehen wird oder dass dies das Schneiden und Würfeln von Daten ist, zeigten sie dennoch eine so tiefgreifende Wirkung Verringerung des Schlaganfalls bei jungen Patienten ", sagte sie.

"Die Komorbidität ist bei einem Schlaganfall bei einem jungen Menschen so groß und die Kosten so hoch, dass man dies tun kann, wenn man sie wie sie nur auf sichere Weise schließen kann."

"Kern einer sinnvollen Therapie"

Nach der Präsentation der Studie bei der letzten Sitzung der TCT in der letzten klinischen Studie nannten einige der Diskussionsteilnehmer die Studiendaten "ziemlich stark".

"Wir haben lange darauf gewartet", sagte Dr. Stephen JD Brecker (St. George's Hospital, London, Großbritannien). Er berichtete, dass der aktuelle Status in seinem Land darin besteht, dass die PFO-Schließung durchgeführt werden kann, wenn sie eingehalten wird zu einer ganz bestimmten Richtlinie. "Diese [Studie] hat uns gelehrt, was wir zu wissen glaubten: dass wir Patienten sehr sorgfältig auswählen müssen, nicht nur hinsichtlich ihrer klinischen Präsentation, sondern auch hinsichtlich ihrer PFO-Anatomie."

Moderator Dr. Martin B. Leon (New Yorker Presbyterianisches Krankenhaus / Columbia University Medical Center) fügte hinzu: "Die meisten von uns glauben, dass es hier einen Kern einer sinnvollen Therapie gibt, der seinen Weg zum regulatorischen Ausdruck finden muss."

Die Studie wurde von St Jude Medical finanziert. Carroll berichtete, er sei Teil des Lenkungsausschusses für RESPECT und habe Beratungsgebühren von St. Jude erhalten.