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LOS ANGELES - Patienten mit intrakraniellem Aneurysma, die schlecht auf das Thrombozytenaggregationshemmer Clopidogrel ansprechen, wenn sie mit dem Pipeline-Embolisierungsgerät (Medtronic) mit Flussumleitung behandelt werden, weisen signifikant höhere Raten postproceduraler thromboembolischer Komplikationen auf, wenn sie nicht auf alternative Thrombozytenaggregationshemmer umgestellt werden, was die Bedeutung von unterstreicht Thrombozytenfunktionstest vor dem Eingriff.

"Diese Ergebnisse zeigen, dass Thrombozytenfunktionstests für alle Patienten, die mit dem Pipeline-Embolisierungsgerät behandelt werden, gerechtfertigt sind", sagte Dr. Christoph J. Griessenauer, als er die Ergebnisse hier auf dem jährlichen wissenschaftlichen Treffen 2017 der American Association of Neurological Surgeons (AANS) 2017 vorstellte.

"Clopidogrel-Non-Responder weisen im Vergleich zu Clopidogrel-Respondern eine hohe Rate thromboembolischer Komplikationen auf, sofern keine alternativen Thrombozytenaggregationshemmer verabreicht werden", sagte Dr. Griessenauer von der Abteilung für Neurochirurgie der Abteilung für Chirurgie des Beth Israel Deaconess Medical Center der Harvard Medical School in Boston, Massachusetts.

Die Studie wurde auch online am 14. April in der Zeitschrift Stroke veröffentlicht.

Die Pipeline-Embolisationsvorrichtung zeichnet sich durch eine höhere Oberflächenbedeckung als andere intrakranielle Stents aus, so die Autoren. Bei einer erhöhten Membran, die dem Blutkreislauf ausgesetzt ist, ist eine Therapie mit zwei Thrombozytenaggregationshemmern erforderlich, um thromboembolische Komplikationen zu verhindern.

Die am häufigsten verwendete Doppeltherapie, Aspirin und Clopidogrel, weist jedoch die wichtige Einschränkung auf, dass Patienten aus weitreichenden Gründen, einschließlich Nichteinhaltung, Wechselwirkungen mit Arzneimitteln wie Statinen oder Protonenpumpenhemmern oder genetischen Faktoren, schlecht auf Clopidogrel ansprechen können. sie weisen darauf hin.

Patienten, bei denen durch verschiedene Thrombozytenfunktionstestmethoden festgestellt werden kann, dass sie nicht angemessen auf Clopidogrel ansprechen, erhalten möglicherweise alternative Behandlungen, z. B. die Anwendung auf dem alternativen Ticagrelor oder die Verabreichung eines Clopidogrel-Boosts.

Die Nützlichkeit von Thrombozytenfunktionstests ist jedoch vor allem wegen der glanzlosen Ergebnisse bei der Verwendung beim Koronarstenting umstritten.

Um die Auswirkungen von Tests im neurointerventionellen Umfeld besser bewerten zu können, überprüften Dr. Griessenauer und Kollegen retrospektiv Daten von 402 Patienten mit 465 intrakraniellen Aneurysmen, die von 2009 bis 2016 an drei Einrichtungen in 414 Pipeline-Embolisierungsverfahren behandelt wurden.

Patienten, die zu 82% weiblich waren und ein Durchschnittsalter von 58 Jahren hatten, erhielten drei verschiedene Methoden zur Thrombozytenfunktionstestung an den Standorten: Lichttransmissionsaggregometrie, Vollblutaggregometrie oder VerifyNow-Test am Behandlungsort (Accriva Diagnostics).

Patienten, von denen gezeigt wurde, dass sie auf Clopidogrel ansprechen, erhielten vor der Operation 3 bis 14 Tage lang die Doppeltherapie mit Aspirin 325 mg und Clopidogrel 75 mg. Diejenigen, bei denen festgestellt wurde, dass sie nicht ansprechen, wurden auf das Thrombozytenaggregationshemmer-Medikament Ticagrelor umgestellt, auf Clopidogrel gehalten oder mit 600 mg Clopidogrel-Boost behandelt.

Die Ergebnisse zeigten thromboembolische Komplikationen bei 5, 6% der Clopidogrel-Responder und 17, 4% der Nonresponder (P = 0, 0002).

In den spezifischen Nicht-Antwortenden-Untergruppen hatten diejenigen, die auf Ticagrelor umgestellt wurden, Komplikationsraten von nur 2, 7%. Ebenso hatten Non-Responder, die innerhalb von 24 Stunden vor dem Eingriff einen Clopidogrel-Boost erhielten, im Vergleich zu Non-Respondern, die keinen Boost erhielten, eine wesentlich geringere Rate an thromboembolischen Komplikationen (9, 8% gegenüber 51, 9%; P = 0, 00004).

Zu den signifikanten Prädiktoren für Komplikationen gehörten das Nicht-Ansprechen auf Clopidogrel im Vergleich zum Ansprechen (Odds Ratio [OR], 0, 23; P = 0, 0001), Nicht-Responder, die zu Ticagrelor wechselten, im Vergleich zum Nicht-Umschalten (OR, 0, 08; P = 0, 01) und Nicht-Responder, die dies nicht taten erhalten einen Clopidogrel-Boost gegen diejenigen, die dies getan haben (OR, 0, 11; P = 0, 0003).

Dr. Griessenauer stellte fest, dass hinsichtlich der Art des Thrombozytenfunktionstests und der thromboembolischen Komplikationen keine Unterschiede festgestellt wurden. Darüber hinaus gab es keinen Zusammenhang zwischen dem Clopidogrel-Responder-Status und hämorrhagischen Komplikationen.

Angesichts der raschen Ausweitung des Pipeline-Embolisationsgeräts auf bis zu 50.000 Stents weltweit und 20.000 in den USA sind die Ergebnisse von großer Bedeutung, kommentierte Dr. Adam S. Arthur, MPH, die Studie auf dem Treffen.

"Es ist klar, dass die Thrombozytenaggregationshemmung für unsere Patienten plötzlich einen großen Unterschied macht", sagte Dr. Arthur, Direktor für zerebrovaskuläre und endovaskuläre Neurochirurgie an der Abteilung für Neurochirurgie der Universität von Tennessee in Memphis.

"Alle veränderbaren Faktoren, die die Morbidität und Mortalität dieser Behandlung für Aneurysmen verändern könnten, könnten möglicherweise die Ergebnisse für eine große Anzahl von Patienten signifikant verbessern."

"Einer der Hauptnachteile von Clopidogrel besteht darin, dass es eine Reihe von Faktoren zu geben scheint, die es für unsere Patienten unwirksam machen können. Schlimmer ist, dass die Immunität auf Dinge wie Hypercholesterinämie zurückzuführen ist, die mit einem höheren Risiko für Aneurysmen verbunden sind, " er sagte.

Die Ergebnisse unterstreichen die potenziellen Vorteile von Thrombozytenfunktionstests und der Anpassung der Behandlung an die Ergebnisse, fügte er hinzu.

"Diese Studie legt nahe, dass die Umstellung Ihrer Thrombozytenaggregationshemmung von Clopidogrel auf Ticagrelor bei Patienten, die resistent sind oder, wie einige bereits tun, sogar mit Ticagrelor anstelle von Clopidogrel beginnen, einen erheblichen Vorteil haben kann."

"Wir benötigen mehr Vergleichsdaten zum relativen Risiko verschiedener Thrombozytenaggregationshemmungsstrategien für Aneurysma-Patienten, die mit Flussumleitung behandelt werden."

Dr. Griessenauer hat keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt. Die Koautoren der Studie, Adnan H. Siddiqui und Elad I. Levy, haben Beziehungen zu Covidien. Dr. Arthurs Angaben umfassen Beziehungen zu Medtronic, Stryker, Johnson & Johnson, Siemens Medical Systems, Cerebrotech und Penumbra.

Schlaganfall . Online veröffentlicht am 24. April 2017. Zusammenfassung

Jahrestagung 2017 der American Association of Neurological Surgeons (AANS). Abstract 602. Präsentiert am 24. April 2017.

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