Anonim

CDC hat seine vorläufigen Richtlinien für US-amerikanische Gesundheitsdienstleister aktualisiert, die sich während eines Ausbruchs des Zika-Virus um schwangere Frauen kümmern. [1] Die aktualisierten Leitlinien enthalten eine neue Empfehlung, asymptomatischen schwangeren Frauen (Frauen, die keine klinische Erkrankung im Zusammenhang mit der Zika-Virus-Krankheit melden), die in Gebiete mit anhaltender Übertragung des Zika-Virus gereist sind, serologische Tests anzubieten. Tests können 2 bis 12 Wochen nach der Rückkehr schwangerer Frauen von der Reise angeboten werden. Dieses Update erweitert auch die Leitlinien für Frauen, die in Gebieten mit anhaltender Übertragung des Zika-Virus leben, und enthält Empfehlungen für das Screening, Testen und Management schwangerer Frauen sowie Empfehlungen für die Beratung von Frauen im gebärfähigen Alter (15–44 Jahre). Schwangere Frauen, die in Gebieten mit anhaltender Übertragung des Zika-Virus leben, haben während ihrer gesamten Schwangerschaft ein anhaltendes Infektionsrisiko. Für schwangere Frauen mit einer klinischen Erkrankung im Zusammenhang mit der Zika-Virus-Krankheit * wird in der ersten Krankheitswoche ein Test empfohlen. Für asymptomatische schwangere Frauen, die in Gebieten mit anhaltender Übertragung des Zika-Virus leben, wird ein Test zu Beginn der Schwangerschaftsvorsorge mit Folgetests in der Mitte des zweiten Trimesters empfohlen. Die örtlichen Gesundheitsbehörden sollten anhand von Informationen über das Ausmaß der Übertragung des Zika-Virus und die Laborkapazität festlegen, wann Tests an asymptomatischen schwangeren Frauen durchgeführt werden sollen. Gesundheitsdienstleister sollten mit Frauen im gebärfähigen Alter im Zusammenhang mit den potenziellen Risiken einer Zika-Virus-Infektion Pläne für das reproduktive Leben, einschließlich Schwangerschaftsabsicht und -zeitpunkt, erörtern.

Das Zika-Virus wird hauptsächlich von Aedes aegypti-Mücken übertragen, die in weiten Teilen der Region Amerikas, einschließlich Teilen der USA, vorkommen. [2, 3] Diese Mücken können auch Dengue- und Chikungunya-Viren übertragen. [4] Der Ausbruch des Zika-Virus breitet sich weiter aus (http://www.cdc.gov/zika/geo/index.html). In den USA wurde kürzlich über die Übertragung des Zika-Virus berichtet. Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen einer Infektion mit dem Zika-Virus und einem erhöhten Risiko für angeborene Mikrozephalie und andere Anomalien des Gehirns und des Auges [5] veranlassten die Weltgesundheitsorganisation, den Ausbruch des Zika-Virus am 1. Februar 2016 als international besorgniserregenden Notfall für die öffentliche Gesundheit zu deklarieren (

Derzeit gibt es keinen Impfstoff oder keine Medikamente zur Vorbeugung einer Zika-Virus-Infektion. Allen Reisenden oder Bewohnern von Gebieten mit anhaltender Übertragung des Zika-Virus sollte empfohlen werden, die Schritte zur Vermeidung von Mückenstichen genau zu befolgen, da sie möglicherweise Zika-, Dengue- und Chikungunya-Viren ausgesetzt sind. [6] Aedes-Vektormücken beißen hauptsächlich bei Tageslicht; Daher ist der Schutz vor Mückenstichen den ganzen Tag über erforderlich. [7] Die Vorbeugung von Mückenstichen umfasst das Tragen von langärmeligen Hemden, Hosen, mit Permethrin behandelter Kleidung und die Verwendung von Insektenschutzmitteln, die von der United States Environmental Protection Agency (EPA) registriert sind. Insektenschutzmittel, die Inhaltsstoffe wie DEET, Picaridin und IR3535 enthalten, können während der Schwangerschaft sicher verwendet werden, wenn sie gemäß dem Produktetikett verwendet werden. [6] Um eine Übertragung von Mensch zu Mücke zu Mensch zu verhindern, sollten sich Personen, die mit dem Zika-, Dengue- oder Chikungunya-Virus infiziert sind, in der ersten Krankheitswoche vor Mückenexposition schützen. Die Anzahl der Mücken in und um Häuser kann reduziert werden, indem stehendes Wasser aus Behältern entleert, Bildschirme an Fenstern und Türen installiert oder repariert und gegebenenfalls eine Klimaanlage verwendet wird. Weitere Informationen zur Verhinderung von Mückenstichen finden Sie online (http://www.cdc.gov/features/stopmosquitoes/).

Eine antivirale Behandlung für die Zika-Virus-Krankheit ist derzeit nicht verfügbar. Die Behandlung ist unterstützend und umfasst Ruhe, Flüssigkeiten sowie analgetische und fiebersenkende Medikamente. Aspirin und andere nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente sollten vermieden werden, bis eine Dengue-Virus-Infektion ausgeschlossen werden kann. [8] Eine Dengue-Virus-Infektion kann schwerwiegende Komplikationen wie Blutungen und Todesfälle verursachen, die durch frühzeitige Erkennung und unterstützende Behandlung erheblich verringert werden können. [4, 8] Schwangere mit Fieber sollten mit Paracetamol behandelt werden. [9]

Aktualisierte Empfehlungen zum Testen schwangerer Frauen mit einer Vorgeschichte von Reisen in Gebiete mit fortlaufender Übertragung des Zika-Virus

Die Empfehlungen für die Prüfung des Zika-Virus bei schwangeren Frauen, die während oder innerhalb von zwei Wochen nach der Reise in Gebiete mit laufender Übertragung des Zika-Virus eine klinische Erkrankung im Zusammenhang mit der Zika-Virus-Krankheit haben, sind gegenüber den am 19. Januar 2016 veröffentlichten CDC-Empfehlungen unverändert Das Serum der Mutter umfasst Tests der reversen Transkriptions-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR) für symptomatische Patienten mit Auftreten von Symptomen in der Vorwoche. Immunglobulin M (IgM) - und Plaque-Reduktions-neutralisierende Antikörpertests sollten an Proben durchgeführt werden, die ≥ 4 Tage nach Auftreten der Symptome entnommen wurden (Abbildung 1). [1, 10]

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Abbildung 1

Aktualisierte vorläufige Anleitung: Testalgorithmus *, †, §, ¶, ** für eine schwangere Frau mit einer Vorgeschichte von Reisen in ein Gebiet mit laufender Übertragung des Zika-Virus

* Tests werden für schwangere Frauen mit einer klinischen Erkrankung im Zusammenhang mit der Zika-Virus-Krankheit empfohlen, die zwei oder mehr der folgenden Anzeichen oder Symptome umfasst: akutes Auftreten von Fieber, makulopapulärer Hautausschlag, Arthralgie oder Bindehautentzündung während oder innerhalb von 2 Wochen nach Reiseantritt. Die Tests umfassen die Umkehrtranskriptions-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR) des Zika-Virus sowie das Immunglobulin M (IgM) des Zika-Virus und neutralisierende Antikörper auf Serumproben (http://www.aphl.org/Materials/CDCMemo_Zika_Chik_Deng_Testing_011916.pdf). Aufgrund der Überschneidung von Symptomen und Bereichen, in denen andere Viruserkrankungen endemisch sind, wird auch eine Bewertung der Dengue- oder Chikungunya-Virusinfektion empfohlen.

† Tests können schwangeren Frauen ohne klinische Erkrankung im Zusammenhang mit der Zika-Virus-Krankheit angeboten werden. Falls durchgeführt, sollte der Test Zika-Virus-IgM umfassen, und wenn das IgM-Testergebnis positiv oder unbestimmt ist, neutralisieren Antikörper auf Serumproben. Die Tests sollten 2–12 Wochen nach Reiseantritt durchgeführt werden.

§ Labornachweis einer mütterlichen Zika-Virus-Infektion: 1) Zika-Virus-RNA, nachgewiesen durch RT-PCR in einer klinischen Probe; oder 2) positives Zika-Virus-IgM mit bestätigenden neutralisierenden Antikörpertitern, die ≥ 4-fach höher sind als die Dengue-Virus-neutralisierenden Antikörpertiter im Serum. Das Testen wird als nicht schlüssig angesehen, wenn die Zika-Virus-neutralisierenden Antikörpertiter <4-fach höher sind als die Dengue-Virus-neutralisierenden Antikörpertiter.

¶ Fetale Ultraschalluntersuchungen erkennen möglicherweise erst im späten zweiten oder frühen dritten Trimenon der Schwangerschaft Mikrozephalie oder intrakranielle Verkalkungen.

** Amniozentese wird erst nach 15 Schwangerschaftswochen empfohlen. Fruchtwasser sollte mittels RT-PCR auf Zika-Virus-RNA getestet werden. Die Empfindlichkeit und Spezifität von RT-PCR-Tests an Fruchtwasser sind nicht bekannt.

Serologische Tests auf das Zika-Virus können asymptomatischen schwangeren Frauen angeboten werden, die in ein Gebiet mit laufender Übertragung des Zika-Virus gereist sind (Abbildung 1). Die Interpretation der Ergebnisse ist jedoch komplex. Aufgrund der Kreuzreaktivität zwischen verwandten Flaviviren wie Dengue-, Gelbfieber- und West-Nil-Viren kann es schwierig sein, ein positives IgM-Ergebnis zu interpretieren. Plaque-Reduction-Neutralisationstests (PRNT) können durchgeführt werden, um virusspezifische neutralisierende Antikörper gegen das Zika-Virus und andere Flaviviren zu messen. Die Mengen an neutralisierenden Antikörpern können dann zwischen Flaviviren verglichen werden, aber diese Tests können auch bei Personen, die zuvor mit Flaviviren infiziert oder gegen diese geimpft waren, schwierig zu interpretieren sein. Ein negatives IgM-Ergebnis, das 2 bis 12 Wochen nach Reiseantritt erhalten wurde, deutet jedoch darauf hin, dass keine kürzlich aufgetretene Infektion aufgetreten ist, und könnte die Notwendigkeit eines seriellen Ultraschalls vermeiden. Aufgrund der Erfahrungen mit anderen Flaviviren wird erwartet, dass IgM-Antikörper mindestens 2 Wochen nach der Virusexposition vorhanden sind und bis zu 12 Wochen bestehen bleiben. [11–14] Informationen zur Durchführung serologischer Tests bei asymptomatischen Personen sind begrenzt; Ein negatives serologisches Testergebnis, das 2–12 Wochen nach Reiseantritt erhalten wurde, kann eine Infektion mit dem Zika-Virus nicht definitiv ausschließen. Angesichts dieser Herausforderungen bei der Interpretation serologischer Testergebnisse sollten sich Gesundheitsdienstleister an ihre staatliche, lokale oder territoriale Gesundheitsabteilung wenden, um Unterstützung bei der Organisation von Test- und Interpretationsergebnissen zu erhalten. CDC arbeitet mit Gesundheitsabteilungen und anderen Organisationen zusammen, um die Verfügbarkeit von Tests auf Zika-Viren schnell zu erhöhen.

Richtlinien für schwangere Frauen, die in Gebieten mit fortlaufender Übertragung des Zika-Virus leben

Schwangere Frauen, die in Gebieten mit anhaltender Übertragung des Zika-Virus leben, sollten auf Symptome der Zika-Virus-Krankheit untersucht werden. Bei Frauen, die von einer klinischen Erkrankung im Zusammenhang mit der Zika-Virus-Krankheit berichten, sollte ein RT-PCR-Test mit Serum durchgeführt werden, das innerhalb von 7 Tagen nach Auftreten der Symptome entnommen wurde. Da die Virämie mit der Zeit abnimmt, schließt ein negatives RT-PCR-Ergebnis aus Serum, das 5–7 Tage nach Auftreten der Symptome entnommen wurde, eine Infektion mit dem Zika-Virus nicht aus, und es sollten serologische Tests durchgeführt werden. (http://www.aphl.org/Materials/CDCMemo_Zika_Chik_Deng_Testing_011916.pdf).

Ein falsch positives IgM-Ergebnis ist bei Frauen, die in Gebieten mit anhaltender Übertragung des Zika-Virus leben, wahrscheinlicher als bei Reisenden, da die Wahrscheinlichkeit einer früheren Exposition gegenüber einem verwandten Flavivirus höher ist. Schwangeren, die keine klinische Erkrankung im Zusammenhang mit der Zika-Virus-Krankheit melden, können zu Beginn der Schwangerschaftsvorsorge IgM-Tests angeboten werden. Bei Frauen mit negativen IgM-Ergebnissen können Wiederholungstests in der Mitte des zweiten Trimesters in Betracht gezogen werden, da das Risiko einer Exposition und Infektion mit dem Zika-Virus während der Schwangerschaft weiterhin besteht (Abbildung 2).

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Figur 2

Vorläufige Anleitung: Testalgorithmus *, †, §, ¶, ** für eine schwangere Frau, die in einem Gebiet mit laufender Übertragung des Zika-Virus lebt, †† mit oder ohne klinische Erkrankung im Einklang mit der Zika-Virus-Krankheit§§

* Tests für schwangere Frauen mit einer klinischen Erkrankung, die mit der Zika-Virus-Krankheit vereinbar ist, umfassen die Zika-Virus-Umkehrtranskriptions-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR) und das Zika-Virus-Immunglobulin M (IgM) sowie neutralisierende Antikörper auf Serumproben (http://www.aphl) .org / Materials / CDCMemo_Zika_Chik_Deng_Testing_011916.pdf). Aufgrund der Überschneidung von Symptomen und Bereichen, in denen andere Viruserkrankungen endemisch sind, wird auch eine Bewertung der Dengue- oder Chikungunya-Virusinfektion empfohlen. Wenn Chikungunya- oder Dengue-Virus-RNA nachgewiesen wird, behandeln Sie diese gemäß den geltenden Richtlinien. Eine rechtzeitige Erkennung und unterstützende Behandlung von Dengue-Virus-Infektionen kann das Risiko für medizinische Komplikationen und den Tod erheblich senken. Wiederholte Zika-Virus-Tests während der Schwangerschaft sind erforderlich, wenn sich später in der Schwangerschaft eine klinische Erkrankung entwickelt, die mit der Zika-Virus-Krankheit vereinbar ist.

† Tests können schwangeren Frauen ohne klinische Erkrankung im Zusammenhang mit der Zika-Virus-Krankheit angeboten werden. Falls durchgeführt, sollte der Test Zika-Virus-IgM umfassen, und wenn das IgM-Testergebnis positiv oder unbestimmt ist, neutralisieren Antikörper auf Serumproben. Die Ergebnisse serologischer Tests sind in Gebieten, in denen die Bewohner zuvor anderen Flaviviren ausgesetzt waren (z. B. Dengue-Fieber, Gelbfieber), schwer zu interpretieren.

§ Laborbeweise für eine mütterliche Zika-Virus-Infektion: 1) Zika-Virus-RNA, nachgewiesen durch RT-PCR in einer klinischen Probe; oder 2) positives Zika-Virus-IgM mit bestätigenden neutralisierenden Antikörpertitern, die ≥ 4-fach höher sind als die Dengue-Virus-neutralisierenden Antikörpertiter im Serum. Das Testen wird als nicht schlüssig angesehen, wenn die Ziter-Virus-neutralisierenden Antikörpertiter <4-fach höher sind als der Dengue-Virus-neutralisierende Antikörpertiter.

Eine Amniozentese wird erst nach 15 Schwangerschaftswochen empfohlen. Fruchtwasser sollte mittels RT-PCR auf Zika-Virus-RNA getestet werden. Die Empfindlichkeit und Spezifität von RT-PCR-Tests an Fruchtwasser sind nicht bekannt.

** Fetale Ultraschalluntersuchungen erkennen möglicherweise erst im späten zweiten oder frühen dritten Trimenon der Schwangerschaft Mikrozephalie oder intrakranielle Verkalkungen.

†† Die örtlichen Gesundheitsbehörden sollten anhand von Informationen über das Ausmaß der Übertragung des Zika-Virus und die Laborkapazität festlegen, wann Tests an asymptomatischen schwangeren Frauen durchgeführt werden sollen.

§§ Eine klinische Erkrankung im Zusammenhang mit der Zika-Virus-Krankheit ist definiert als zwei oder mehr der folgenden Anzeichen oder Symptome: akutes Auftreten von Fieber, makulopapulärer Hautausschlag, Arthralgie oder Bindehautentzündung.

Schwangere Frauen mit negativem Zika-Virus-IgM-Test sollten routinemäßig vorgeburtlich versorgt werden, einschließlich einer Beurteilung der Schwangerschaftsdatierung und eines Ultraschalls in der 18. bis 20. Schwangerschaftswoche, um die fetale Anatomie zu beurteilen. [15] Der Ultraschall sollte eine sorgfältige Untersuchung des Fetus auf Hirnanomalien einschließlich Mikrozephalie und intrakranieller Verkalkungen umfassen. Da die fetale Mikrozephalie im späten zweiten und frühen dritten Trimenon der Schwangerschaft am leichtesten zu erkennen ist [16] und die potenzielle Exposition gegenüber dem Zika-Virus weiterhin besteht, könnten Gesundheitsdienstleister später in der Schwangerschaft einen zusätzlichen fetalen Ultraschall in Betracht ziehen.

Die Ergebnisse einer fetalen Mikrozephalie oder intrakraniellen Verkalkungen im pränatalen Ultraschall sollten die Gesundheitsdienstleister dazu veranlassen, die IgM-Tests bei Müttern zu wiederholen und je nach Gestationsalter eine Amniozentese in Betracht zu ziehen. Zika-Virustests können an Fruchtwasser mittels RT-PCR durchgeführt werden, um das klinische Management zu informieren. [5] Basierend auf Erfahrungen mit anderen angeborenen Infektionen und einer kleinen Anzahl von vorgeburtlich diagnostizierten fetalen Zika-Virus-Infektionen [5, 17] kann die Amniozentese zur Diagnose von intrauterinen Infektionen verwendet werden. [18] Die Leistung von RT-PCR-Tests von Fruchtwasser auf Zika-Virus-Infektionen wurde jedoch nicht bewertet. Darüber hinaus ist das Risiko für Mikrozephalie oder andere Anomalien beim Nachweis von Zika-Virus-RNA im Fruchtwasser nicht bekannt.

Serielle fetale Ultraschalluntersuchungen sollten in Betracht gezogen werden, um die Anatomie und das Wachstum des Fetus alle 3 bis 4 Wochen bei schwangeren Frauen mit positiven oder nicht eindeutigen Zika-Virus-Testergebnissen zu überwachen. Eine Überweisung an einen Spezialisten für mütterlich-fetale Medizin wird empfohlen. Zum Zeitpunkt der Entbindung wird ein Test empfohlen, einschließlich einer histopathologischen Untersuchung der Plazenta und der Nabelschnur, eines Tests von gefrorenem Plazentagewebe und Nabelschnurgewebe auf Zika-Virus-RNA und eines Tests des Nabelschnur-Serums. [1, 19] Richtlinien für Säuglinge, deren Mütter möglicherweise eine Zika-Virus-Infektion haben, sind verfügbar. [19] Wenn bei einer schwangeren Frau mit Zika-Virus-Krankheit ein Verlust des Fetus auftritt, sollten die RT-PCR des Zika-Virus und die immunhistochemische Färbung an fötalen Geweben, einschließlich Nabelschnur und Plazenta, durchgeführt werden. [1]

Es kann zu einer sexuellen Übertragung des Zika-Virus kommen, obwohl nur begrenzte Daten zum Risiko vorliegen. [20] Das Risiko einer sexuellen Übertragung des Zika-Virus kann durch Abstinenz beseitigt und durch korrekten und konsequenten Gebrauch von Kondomen verringert werden. [21] Angesichts des potenziellen Risikos einer Infektion mit dem Zika-Virus bei Müttern sollten schwangere Frauen, deren männliche Partner ein Risiko für eine Infektion mit dem Zika-Virus haben oder haben, die Verwendung von Kondomen in Betracht ziehen oder auf Geschlechtsverkehr verzichten. [21] Zusätzliche Studien sind erforderlich, um das Risiko einer sexuellen Übertragung des Zika-Virus zu charakterisieren. Die Empfehlungen werden aktualisiert, sobald weitere Informationen verfügbar sind.

Besondere Überlegungen für Frauen im gebärfähigen Alter, die in Gebieten mit fortlaufender Übertragung des Zika-Virus leben

CDC empfiehlt Gesundheitsdienstleistern, die Schwangerschaftsabsicht und die Fortpflanzungsmöglichkeiten mit Frauen im gebärfähigen Alter zu besprechen. Entscheidungen über den Zeitpunkt von Schwangerschaften sind persönlich und komplex; Fortpflanzungspläne können bei diesen Entscheidungen hilfreich sein. [22] Alter, Fruchtbarkeit, Fortpflanzungs- und Krankengeschichte der Patientin sowie die Werte und Vorlieben der Frau und ihres Partners sollten bei Diskussionen über Schwangerschaftsabsichten und -zeiten berücksichtigt werden. Im Zusammenhang mit der laufenden Übertragung des Zika-Virus sollte die Vorurteilsvorsorge eine Diskussion der Anzeichen und Symptome sowie der potenziellen Risiken einer Zika-Virus-Infektion beinhalten.

Gesundheitsdienstleister sollten Strategien zur Verhinderung einer ungewollten Schwangerschaft mit Frauen diskutieren, die nicht schwanger werden möchten. Diese Strategien sollten die Beratung bei der Familienplanung und den Einsatz von Verhütungsmethoden umfassen. Sicherheit, Wirksamkeit, Verfügbarkeit und Akzeptanz sollten bei der Auswahl einer Verhütungsmethode berücksichtigt werden. [23] Ungefähr die Hälfte der US-Schwangerschaften pro Jahr ist nicht beabsichtigt. [24] Patienten sollten angewiesen werden, die effektivste Verhütungsmethode anzuwenden, die korrekt und konsequent angewendet werden kann. Für Frauen, die eine hochwirksame Empfängnisverhütung wünschen, ist eine reversible Empfängnisverhütung mit langer Wirkdauer, einschließlich empfängnisverhütender Implantate und Intrauterinpessare, möglicherweise die beste Wahl (http://www.cdc.gov/reproductivehealth/UnintendedPregnancy/PDF/Contraceptive_methods_508.pdf). Bei der Wahl einer Verhütungsmethode sollte auch das Risiko für sexuell übertragbare Infektionen berücksichtigt werden. Die korrekte und konsequente Verwendung von Kondomen verringert das Risiko für sexuell übertragbare Infektionen.

Strategien zur Verhinderung von Mückenstichen sollten für Frauen hervorgehoben werden, die in Gebieten mit anhaltender Übertragung des Zika-Virus leben und schwanger werden möchten. Diese Strategien, einschließlich des Tragens von Hosen und langärmeligen Hemden, der Verwendung von von der FDA zugelassenen Insektenschutzmitteln, der Sicherstellung, dass Fenster und Türen über Bildschirme verfügen und wenn möglich in klimatisierten Räumen bleiben, können das Risiko einer Infektion mit dem Zika-Virus und anderer durch Vektoren übertragener Krankheiten verringern . Bei Beratungsbesuchen vor der Empfängnis sollten die potenziellen Risiken einer während der Schwangerschaft erworbenen Zika-Virus-Infektion erörtert werden.

Frauen im gebärfähigen Alter mit aktueller oder früherer laborbestätigter Zika-Virusinfektion sollten darauf hingewiesen werden, dass es keine Hinweise darauf gibt, dass eine frühere Zika-Virusinfektion ein Risiko für Geburtsfehler bei zukünftigen Schwangerschaften darstellt. [7] Dies liegt daran, dass die Virämie bei Patienten mit klinischer Erkrankung voraussichtlich etwa 1 Woche anhält. [2, 25] Derzeit gibt es keine Hinweise darauf, dass ein Fötus, der nach Abklingen der mütterlichen Virämie gezeugt wurde, einem Risiko für eine fetale Infektion ausgesetzt ist. [7]