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18. Februar 2010 - Anmerkung des Herausgebers: Pädiatrische Atemnotfälle sind auf verschiedene Ursachen zurückzuführen, darunter chronische Erkrankungen, Infektionen, allergische Reaktionen und Verstopfung durch Fremdkörper. An der American Academy of Emergency Medicine, die vom 15. bis 17. Februar in Las Vegas, Nevada, stattfand, war die Behandlung des pädiatrischen Patienten mit einem Atemnotfall und einigen der verborgenen und möglicherweise lebensbedrohlichen Ursachen für Atemnot einer der Bildungspfade.

In diesem Interview diskutierte MedscapeEmergency Medicine das Thema mit Dr. Karen Santucci. Dr. Santucci ist Ärztlicher Direktor und Abteilungsleiter für pädiatrische Notfallmedizin am Yale-New Haven Kinderkrankenhaus und außerordentlicher Professor für Pädiatrie an der medizinischen Fakultät der Yale University in New Haven, Connecticut.

Medscape: Wonach suchen Sie zuerst, wenn sich Ihnen ein pädiatrischer Patient in Atemnot vorstellt?

Dr. Santucci: Das erste, was ich mache, ist eine sehr sorgfältige körperliche Untersuchung. Seltsamerweise können Sie manchmal Ihr Bestes geben, wenn Sie außerhalb des Untersuchungsraums beginnen. Die pädiatrische Notfallmedizin unterscheidet sich ein wenig von der Notfallmedizin für Erwachsene darin, dass sie eine große Angstkomponente aufweist, insbesondere bei älteren Säuglingen und jüngeren Kleinkindern. Manchmal halte ich 5 oder 6 Sekunden vor dem Untersuchungsraum inne, um mir einen Überblick über den Status des Kindes im Hinblick auf eine erhöhte Atemarbeit zu verschaffen, denn sobald Sie den Raum betreten, führen Sie eine neue Variable ein, um das Kind zu erschrecken zu Tode.

Sie können einen guten Eindruck von ihrer Grundatmungsfrequenz bekommen und wie ihre Auswirkungen aussehen. Haben sie Angst, weil sie eine teilweise Atemwegsobstruktion haben oder weil sie wirklich große Atembeschwerden haben, oder haben sie Angst, weil Sie gerade in den Raum gegangen sind und sie jeden von uns im Gesundheitswesen mit einer Impfung, einer Nadel in Verbindung bringen? Es gibt einen großen Angstfaktor.

Stehen Sie also außerhalb des Raums und bekommen Sie ein Gefühl dafür, wie sie in ihrer Komfortzone mit ihrem Familienmitglied interagieren und ob sie Kopfbewegungen zeigen oder nicht, was eine Bewegung ihres Kopfes bei jeder Atmung wäre, was eine wäre Anzeichen für vermehrte Atemarbeit und zusätzlichen Muskelgebrauch, und wenn sie möglicherweise sogar ein Aufflackern der Nase haben, was auch ein Hinweis auf schwere Atemnot ist. Die körperliche Untersuchung ist sicherlich kritisch, aber ich denke, sie beginnt außerhalb des Untersuchungsraums.

Und dann machen Sie eine gute Lungenuntersuchung und beobachten, wie sie Luft bewegen, und verwenden Sie alle Ihre Sinne, um festzustellen, ob Sie einen Stridor hören. Gibt es Hinweise auf eine Überlastung? Gibt es hörbares Keuchen? Fühlen Sie sie in Bezug auf ihre Kapillarfüllung, klopfen Sie auf ihr Nagelbett, sehen Sie, wie lange es dauert, um sie wieder aufzufüllen, fühlen Sie ihre distalen Extremitäten, ob sie warm und gut durchblutet oder kühl sind, weil Kinder einem erhöhten Risiko ausgesetzt sind, dehydriert zu werden mit Atemnot wegen unempfindlicher Verluste. Wenn sie sich mit Fieber manifestieren, haben sie sicherlich auch erhöhte unempfindliche Verluste und ein höheres Risiko für Dehydration.

Medscape: Gibt es nach Durchlaufen der Ergebnisse der körperlichen Untersuchung Fragen oder bestimmte Bereiche, auf die Sie sich konzentrieren, wenn Sie die Anamnese eines pädiatrischen Patienten erfassen?

Dr. Santucci: Eines der wichtigsten Dinge, die in der Pädiatrie häufig übersehen werden, ist die Frage nach dem potenziellen Risiko einer Fremdkörperexposition, und ich verbringe wahrscheinlich die Hälfte des Vortrags damit, weil es in Bezug auf die okkulte Exposition so pädiatrisch spezifisch ist zu einem Fremdkörper, der hätte übersehen werden können.

Medscape: Besteht das Risiko, dass Ärzte selbstgefällig werden und die weniger häufigen Ursachen für Obstruktionen übersehen?

Dr. Santucci: Vieles, was wir in Bezug auf Atemnot sehen, ist mit häufigeren Dingen verbunden. Zum Beispiel sehen wir zu dieser Jahreszeit - Januar, Februar - eine Menge Bronchiolitis im Zusammenhang mit dem [respiratorischen Syncytialvirus], insbesondere bei Kindern unter 2 Jahren. Was ich den Kliniker warnen würde, ist die Tendenz zu denken, es ist Bronchiolitis-Saison. Wenn also ein Säugling oder Kleinkind Atemnot hat, ist es wahrscheinlich Bronchiolitis. Ich denke, die Möglichkeit, etwas anderes zu sein, aufrechtzuerhalten, ist so wichtig.

Erhöhte Atemarbeit und etwas Stauung und ein bisschen Keuchen. . . könnte auch so etwas wie ein angeborener Stoffwechselfehler sein, und das Kind zeigt tatsächlich eine scheinbar erhöhte Atemarbeit, weil es einen erhöhten Atemantrieb entwickelt, um eine metabolische Azidose auszugleichen.

In einem Fall, den wir hatten, war das, was bei einem 10 Monate alten Kind als Bronchiolitis empfunden wurde, tatsächlich eine Salicylat-Überdosis infolge einer Mutter, die erhöhte Mengen an Maalox Extra Strength für gastroösophagealen Reflux verabreichte. Wir entdeckten, dass dieses Baby eine vergrößerte Anionenlücke hatte. . . und hätten wir uns nicht geirrt, einen Tox-Screen zu senden, und wäre dies nicht in Echtzeit erkannt worden, wäre dieses Kind gestorben. . . . Fragen Sie nach rezeptfreien Medikamenten, Salben und Präparaten, weil sie eine Person töten können - das sind also sehr wichtige Informationen.

Einer der größten Punkte, die ich im Laufe der Jahre gelernt habe, ist die Aufrechterhaltung einer Differentialdiagnose, wenn die Punkte nicht zu passen scheinen, das Erforschen und Stellen einiger Fragen, vielleicht das Senden einiger zusätzlicher Labore, um auf der Seite der übermäßigen Vorsicht und des Fehlers zu irren nicht nur Dinge zum Nennwert zu akzeptieren. Selbst wenn Sie in der Notaufnahme nichts herausfinden können, teilen Sie dem akzeptierenden Team oben mit, dass Sie von einem Patienten wirklich verwirrt sind, wenn Sie einen Patienten aufnehmen, und stellen Sie sicher, dass er die Labortests so schnell wie möglich durchführt möglich und eine ziemlich umfassende Aufarbeitung zu initiieren kann absolut lebensrettend sein.

Medscape: Mit welchen Tools können Ärzte Atemnot bei Kindern behandeln und behandeln?

Dr. Santucci: Ein spezieller Fall war ein Fall, in dem sich ein 4-jähriges Mädchen im Winter mit einem Stridor vorstellte und ein Stativ hatte, was bedeutet, dass sie sich nach vorne beugte, weil sie versuchte, den Luftstrom durch die oberen Atemwege zu maximieren. und sie war bis zu 104 Grad fieberhaft. Dies war ein kleines Mädchen, das alle klassischen Anzeichen und Symptome einer Epiglottitis aufwies. Selbst in einem großen Tertiärzentrum gab es Spezialisten, die einfach nicht mehr an Epiglottitis glaubten. Seit wir die Impfung gegen Haemophilus influenzae Typ B eingeführt haben und dies zur Routine geworden ist, haben wir die Inzidenz von Epiglottitis so stark reduziert, dass viele Menschen im Gesundheitswesen nicht mehr glauben, dass es sie gibt.

Die [anwesende HNO] konnte sie erfolgreich im Operationssaal intubieren, aber sie hatte eindeutig eine Epiglottitis und eine nahezu vollständige Atemwegsobstruktion, weil die Epiglottis so entzündet und geschwollen war, so ödematös. Die einzige Möglichkeit, ihre Atemwege durch direkte Laryngoskopie zu sichern, bestand darin, ihren Brustkorb zusammenzudrücken und eine kleine Luftblase zu erzeugen. Dies könnte eine lebensrettende Technik sein, wenn Sie das Kind nicht in den Operationssaal bringen können, um die Brust zu drücken. Während der direkten Laryngoskopie kann es zu einer Luftblase kommen, die angibt, wohin der Endotrachealtubus geführt werden soll.

Medscape: Gibt es neben H influenzae Typ B noch andere Organismen, die eine Epiglottitis verursachen können?

Dr. Santucci: Wir führen es fast immer auf H-Influenza Typ B zurück, aber es gibt andere Arten von Bakterien - Staphylococcus, Streptococcus und andere Serotypen von H-Influenza -, die eine Epiglottitis verursachen können. Erstaunlicherweise gibt es andere Ursachen für Epiglottitis - inhalativ, wenn jemand verschiedene Arten illegaler Drogen inhaliert. Wir hatten einige Fälle im Zusammenhang mit kaltem Wetter, in denen Menschen einen Schluck heißer Schokolade trinken, während sie draußen sind, und diese thermische Verletzung der Kehldeckel eine Entzündung der Kehldeckel verursacht.

Es gibt also immer noch eine Epiglottitis. Wir müssen dafür immer noch einen Verdachtsindex führen, genau wie bei Fremdkörpern. Wenn Sie nicht darüber nachdenken, werden Sie es vermissen und jemand wird sterben.

Haben Sie einen Verdachtsindex für Dinge wie Fremdkörper und was Kinder tun. Sie mögen es, Dinge in den Mund zu nehmen, und das ist ein großer Risikofaktor für Morbidität und Mortalität, wenn es nicht früh erkannt wird.

Medscape: Können die Aktivitäten eines Kindes, bevor es in die Notaufnahme kommt, Ihren Verdacht auf einen Fremdkörper erwecken?

Dr. Santucci: Wenn Sie ein wirklich krankes Kind haben, mobilisieren viele Menschen und wollen am Bett sein, aber eine Sache, die ich in den letzten Jahrzehnten gelernt habe, ist, dass eine Person von der abbricht Bett, um mit der Familie zu sprechen. . . Es kann lebensrettend sein, sich einen Moment Zeit zu nehmen, um eine wirklich gründliche Geschichte zu schreiben.

Medscape: Können Sie mir zum Abschluss ein paar Punkte geben, die ein Arzt beachten sollte, wenn er ein Kind in Atemnot sieht?

Dr. Santucci: Eine erhöhte Atemfrequenz ist nicht immer ein Atemproblem. Denken Sie also daran, dass Tachypnoe nicht immer eine Atmungsursache ist und dass diese Erhöhung der Atemfrequenz manchmal auf einen Ausgleichsmechanismus für ein Stoffwechselproblem zurückzuführen ist. Propionazidämie [Propionyl-CoA-Carboxylase-Mangel] ist ein Beispiel, und ein anderes wäre diabetische Ketoazidose. Eine andere Sache ist, sich an den Entwicklungsstatus von Kindern, insbesondere älteren Säuglingen und Kleinkindern, und an das gesamte Fremdkörperspektrum zu erinnern.

In Bezug auf eine erhöhte Atemfrequenz und eine erhöhte Atemarbeit, wenn jemand eine akute Anaphylaxie und eine schwere allergische Reaktion aufweist, unterstützen alle Studien die Aufnahme von Adrenalin innerhalb der ersten 30 Minuten - dies kann absolut Leben retten. Wenn Sie diese intramuskuläre Injektion von Adrenalin verzögern, hat die Kaskade bereits in Bezug auf die chemischen Vorgänge stattgefunden, und Sie haben möglicherweise eine irreversible Anaphylaxie. Wenn Sie an Adrenalin denken, ist es besser, das Adrenalin zu geben, als es zu verzögern.

Wir geben das Adrenalin nicht intravenös. Wir geben es intramuskulär. Es wird sehr gut von einer [intramuskulären] Route aufgenommen, und es ist äußerst sicher, es intramuskulär zu verabreichen.

Selbst bei Erwachsenen ist die Verabreichung von intramuskulärem Adrenalin sehr sicher. Anaphylaxie betrifft absolut auch das Herz, und wenn Sie die Anaphylaxie nicht behandeln, kann jemand aufgrund der Anaphylaxie und der Belastung des Myokards tatsächlich einen akuten Myokardinfarkt entwickeln. Wenn Sie also alle Vor- und Nachteile abwägen, ist es besser, wenn Sie sich auf die Seite der intramuskulären Gabe von Adrenalin irren. Das ist ein großer kritischer lebensrettender Punkt.