Anonim

Hallo. Ich bin Martin Dreyling, Professor für Medizin am Universitätsklinikum Ludwig Maximilian in München. Willkommen zu dieser Ausgabe von Medscape Oncology Insights on Lymphoma. Ich freue mich, einige der bemerkenswerten Lymphomstudien hervorzuheben, die auf dem Jahreskongress 2012 der European Hematology Association (EHA) hier in Amsterdam vorgestellt wurden.

R-CHOP-21 gegen R-CHOP-14: Ist das Problem behoben?

Was waren meine persönlichen Highlights während dieser Konferenz? Zunächst wurde der Vergleich von R-CHOP-21 (Rituximab, Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin und Prednison) und R-CHOP-14 vorgestellt. [1] Diese Diskussion dauert seit geraumer Zeit an. Jetzt haben unsere italienischen Kollegen eine retrospektive Studie mit 712 Patienten durchgeführt, die entweder mit R-CHOP-21 oder R-CHOP-14 behandelt wurden. Die typischen klinischen Merkmale der Patienten wurden beobachtet, und um es kurz zu machen, es wurde kein Unterschied zwischen diesen beiden Regimen hinsichtlich des progressionsfreien Überlebens oder des Gesamtüberlebens festgestellt.

Was bedeutet das für die Zukunft? Einige unserer Kollegen argumentieren, dass es sich lohnt, die Behandlung um 25% zu reduzieren - von 8 Zyklen R-CHOP-21 auf 6 Zyklen R-CHOP-14 oder sogar von 21 Wochen Behandlung auf 10 Wochen. Meine persönliche Meinung ist jedoch, dass es einen Kompromiss gibt. R-CHOP-14 ist aggressiver. Daher brauchen wir einen gewissen Nutzen, wenn es um die Wirksamkeit geht.

Also, was sind unsere zukünftigen Ideen? In der deutschen Gruppe haben wir versucht, den Rituximab-Zeitplan zu optimieren und die Antikörperexposition zu erweitern. Auf diese Weise deuten zumindest vorläufige Daten darauf hin, dass wir die Wirksamkeit dieses Regimes weiter steigern werden.

Strahlentherapie beim diffusen großzelligen Lymphom

Ein weiterer Schwerpunkt bei EHA war die Rolle der Strahlung beim diffusen großzelligen Lymphom. Dies ist ein besonders kontroverses Thema. Unsere französischen Kollegen wenden überhaupt keine Strahlung an, während wir in unserer deutschen und anderen Gruppe immer noch Strahlung auf sperrige Krankheiten anwenden.

Hier beziehe ich mich auf die RICOVER-Studie [2], an der mehr als 1200 Patienten mit diffusem großzelligem Lymphom beteiligt sind. In dieser Studie erhielten Patienten mit sperriger Erkrankung nach Abschluss des R-CHOP-Regimes eine Strahlenkonsolidierung (6 Zyklen R-CHOP-14, gefolgt von 2 zusätzlichen Anwendungen von Rituximab). Dementsprechend wurden 117 Patienten bestrahlt. In einer Änderung erhielten weitere 306 Patienten mit sperriger Erkrankung keine Strahlenverfestigung. Diese beiden Gruppen wurden verglichen und waren in Bezug auf klinische Merkmale, Risikofaktoren, International Prognostic Index (IPI) usw. in hohem Maße vergleichbar.

Was ist das Ergebnis dieses Vergleichs? Ich muss darauf hinweisen, dass dies kein zufälliger Vergleich war, aber es ist das Beste, was wir derzeit haben. Es scheint, dass speziell bei Patienten mit sperriger Erkrankung, die kein vollständiges Ansprechen erreichten, die Bestrahlung eine gewisse Verbesserung sowohl des progressionsfreien Überlebens als auch des Gesamtüberlebens zeigte. Im Gegensatz dazu gab es bei den Patienten mit vollständigem Ansprechen nach der Chemotherapie (anfängliches Volumen, aber keine verbleibenden Lymphknoten nach Abschluss der Chemotherapie) keinen Unterschied zwischen dem progressionsfreien Überleben und dem Gesamtüberleben. Daher ist unsere allgemeine Empfehlung, Bestrahlung nur anzuwenden, wenn nach Abschluss der Chemotherapie noch Lymphknoten vorhanden sind. Ich sollte auch darauf hinweisen, dass eine weitere randomisierte Studie bei jüngeren Patienten läuft.

ZNS-Prophylaxe

Kommen wir zum nächsten Punkt. Was ist mit der Prophylaxe des Zentralnervensystems (ZNS)? Ich möchte mich auf zwei verschiedene Subentitäten konzentrieren: das diffuse großzellige Lymphom und das Mantelzell-Lymphom.

Schauen wir uns zunächst die Daten für das diffuse großzellige Lymphom genauer an. Die deutsche Gruppe [3] analysierte erneut 4470 Patienten mit diffusem großzelligem Lymphom, und alle diese Patienten waren mit Standard-CHOP plus oder minus Rituximab behandelt worden. Insbesondere bei älteren Patienten konnten wir unterschiedliche Risikofaktoren identifizieren. Bei Patienten mit 3 Risikofaktoren - nämlich erhöhtem Laktatdehydrogenase-Spiegel, vermindertem Leistungsstatus und Beteiligung von mehr als einer extranodalen Stelle - betrug das Risiko für eine Beteiligung des ZNS mindestens 30%. Daher würden wir bei diesen Patienten definitiv eine Prophylaxe empfehlen. In ähnlicher Weise waren bei deutlicher Lokalisierung des Lymphoms die ZNS-Rückfälle erhöht (zum Beispiel beim testikulären Lymphom).

Wie behandeln wir diese Patienten? Wir (die deutsche Gruppe in einer früheren Studie) konnten nicht nachweisen, dass die intrathekale Anwendung von Methotrexat bei Patienten mit normalem Risiko ihren klinischen Verlauf in irgendeiner Weise verbesserte. [4] Daher empfehlen wir die Verwendung nicht. Bei Hochrisikopatienten (und ich erwähnte die 3 Risikofaktoren bei älteren Patienten, aber bei jüngeren Patienten hängt das Risiko hauptsächlich mit dem IPI zusammen) empfehlen wir die Verwendung von systemischem hochdosiertem Methotrexat.

Im Gegensatz dazu war in einer großen Serie [5] von 1314 Patienten mit Mantelzelllymphom, die vom European Mantle Cell Lymphoma Network gesammelt wurden, die Rate der ZNS-Beteiligung eher gering. Sie lag während des gesamten Krankheitsverlaufs nur im Bereich von 4%. Daher empfehlen wir bei diesen Patienten im Allgemeinen keine ZNS-Prophylaxe. Bekannte Risikofaktoren sind jedoch entweder der IPI-Risikofaktor für das klinische Mantelzell-Lymphom oder die Zellproliferation.

First-Line-Ibrutinib: Auffallende Ergebnisse bei CLL

Schließlich haben wir in den wahrscheinlich auffälligsten Nachrichten bei lymphoproliferativen Erkrankungen ein Update zu den kleinen Molekülen, die auf den B-Zell-Rezeptor abzielen. Ein amerikanisches Konsortium unter der Leitung des MD Anderson Cancer Center präsentierte Daten [6] zu 61 Patienten mit chronischer lymphatischer Leukämie (CLL) im rezidivierten oder refraktären Status und 31 Patienten, die eine Erstbehandlung mit Ibrutinib erhielten. Das Ansprechen war ziemlich auffällig - es trat bei 88% der rezidivierten Patienten und 93% der mit der ersten Linie behandelten Patienten nach 1 Jahr auf. Entsprechend den spezifischen molekularen zielgerichteten Ansätzen müssen wir wahrscheinlich unsere Konsenskriterien für die Reaktion ändern, da wir bei dieser neuen Verbindung sehen, dass die Lymphknoten schrumpfen, die peripheren Lymphozytenzahlen jedoch vorübergehend steigen, bevor sie nach ein paar Sekunden abnehmen Monate.

Schließlich wurden diese neuen Verbindungen bereits mit einer Standardchemotherapie (Bendamustin plus Rituximab) kombiniert. Diese Kombination wurde bei 30 Patienten mit rezidivierter CLL gut vertragen. [7] Die Rücklaufquote betrug etwa 90% bei einer vollständigen Rücklaufquote von 10%. Wir sind also wirklich auf dem besten Weg, unsere Dogmen bei lymphoproliferativen Erkrankungen im Allgemeinen zu ändern, und die Einbeziehung dieser neuen Verbindungen wird zu einer individuelleren und effektiveren Behandlung führen.

Vielen Dank, dass Sie sich mir für diese Ausgabe von Medscape Oncology Insights angeschlossen haben. Dies ist Martin Dreyling, der von der EHA 2012 in Amsterdam berichtet.